Приложение к Постановлению от 16.03.2012 г № 367 Административный регламент

                                  Руководителю администрации муниципального
                                  района "Прилузский"
                                  _________________________________________
                                    (наименование организации, юридический
                                  _________________________________________
                                         адрес, контактные телефоны)
                                  _________________________________________
                                  (для физических лиц - Ф.И.О., паспортные
                                          данные, адрес по прописке)

                                  Жалоба
                       (Изложение по сути обращения)
    ______________ _____________________________  _________________________
        (дата)         Ф.И.О., должность               подпись, печать