Приложение к Приказу от 12.03.2012 г № 436

                            _______________________________________________
                             (Центр по предоставлению государственных услуг
                            в сфере социальной защиты населения, Агентство)
                            _______________________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество (последнее -
                                         при наличии) заявителя
                            _______________________________________________
                            _______________________________________________
                                      (место жительства заявителя)
                            _______________________________________________
                              (номер (номера) контактного телефона, адрес
                               (адреса) электронной почты (при наличии)
                                           и почтовый адрес)
                            _______________________________________________
                            _______________________________________________

                                  ЖАЛОБА
    Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие) ___________
__________________________________________________________________________,
          (фамилия, имя, отчество специалиста, должностного лица)
принятое  (осуществленное)  в  ходе  предоставления  государственной услуги
по выдаче  гражданам   путевок  на  устройство  в  стационарное  учреждение
социального обслуживания населения, состоящее в следующем:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
         (указать суть обжалуемого решения, действия (бездействия)
    В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:
    1. ___________________________________________________________________;
    2. ___________________________________________________________________;
    3. ___________________________________________________________________.
                                             ______________________________
                                             (подпись, расшифровка подписи)
    Отметка о регистрации жалобы
    (дата, вх. N)