Приложение к Приказу от 12.03.2012 г № 436

                             МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
          престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат
    Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
район _____________________________________ город _________________________
    Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Дата рождения _________________________________________________________
    Домашний адрес ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Состояние  здоровья ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (передвигается самостоятельно, на постельном режиме)
    Заключение  врачей-специалистов  (с указанием основного и сопутствующих
диагнозов,   наличия  осложнения,  сведений  о  перенесенных  заболеваниях,
наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):
    Терапевт ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Фтизиатр ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Хирург ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Невролог ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Дерматовенеролог ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Офтальмолог ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Отоларинголог _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Стоматолог ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Гинеколог _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Психиатр ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключение  ВКК  психоневрологического  диспансера,  а  при  отсутствии
его  - районной больницы, с указанием рекомендуемого типа дома-интерната на
руки  престарелому  (инвалиду)  не выдается, а высылается почтой
    Результаты лабораторных обследований:
    Флюорография (рентгенография органов грудной клетки) __________________
___________________________________________________________________________
    Бак. анализ на кишечную группу ________________________________________
___________________________________________________________________________
    Мазок из зева на дифтерию _____________________________________________
___________________________________________________________________________
    Кровь на сифилис ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Кровь на ВИЧ __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Кал на я/глистов ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Общий ан. крови _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Общий ан. мочи ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сведения о вакцинации против дифтерии _________________________________
___________________________________________________________________________
    М.П.
    Дата ___________________
    Главный врач поликлиники ___________________            _______________
                                  (подпись)                    (Ф.И.О.)