Приложение к Постановлению от 07.03.2012 г № 3/143 Административный регламент
| АДМИНИСТРАЦИЯ МР "СЫСОЛЬСКИЙ" Специальное разрешение N __________________ на движение по автомобильным дорогам общего пользования местного значения в границах муниципального района "Сысольский" транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов | |
| Наименование и организационно-правовая форма перевозчика | |
| Место нахождения и телефон перевозчика | |
| Класс, номер ООН, наименование и описание перевозимого опасного груза | |
| Тип, марка, модель транспортного средства | |
| Государственный регистрационный знак автомобиля | |
| Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа) | |
| Срок действия специального разрешения | с __________ по __________________ |
| Маршрут перевозки | |
| Адрес и телефон грузоотправителя | |
| Адрес и телефон грузополучателя | |
| Адреса промежуточных пунктов маршрута перевозки и телефоны аварийной службы | |
| Места стоянок и заправок топливом | |
| Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа и дата выдачи разрешения | М.П. |
Оборотная сторона специального разрешения
| Особые условия действия специального разрешения | Отметки должностных лиц надзорных контрольных органов |
| Ограничения | |