АДМИНИСТРАЦИЯ МР "СЫСОЛЬСКИЙ"
СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N ______________
НА ДВИЖЕНИЕ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ
ПЕРЕВОЗКУ ТЯЖЕЛОВЕСНОГО И (ИЛИ) КРУПНОГАБАРИТНОГО ГРУЗА
ПО ДОРОГАМ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ В ГРАНИЦАХ
МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА "СЫСОЛЬСКИЙ"
|
Вид перевозки (международная, междугородная, местная) ___________________
Вид разрешения (разовая, на срок) _______________________________________
|
Разрешено выполнить ____ поездок в период с _____________ по ____________
по маршруту: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Категория груза _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа): __
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: ________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Наименование, адрес и телефон получателя груза: _________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Характеристика груза (наименование, габариты, масса): ___________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Параметры транспортного средства:
|
полная масса с грузом ________ т, в т.ч.: масса тягача ________ т,
|
масса прицепа (полуприцепа) __________ т
|
расстояние между осями 1___2___3___4___5___6___7___8___9 и т.д., м
|
нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т
|
габариты: длина ____ м, ширина ___ м, высота ___ м
|
Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак): ____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Особые условия движения _________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Разрешение выдано _______________________________________________________
(Наименование организации)
______________________
(должность)
____________________________ ______________________
(Фамилия, И.О.) (Подпись) М.П.
"__" _________ 20__ г.
|
Организации, согласовавшие перевозку (указать организации, с которыми
орган, выдавший разрешение, согласовал перевозку, и рекомендованный
согласователем режим движения):
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
|
А. С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке
крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по
дорогам общего пользования местного значения в границах МО МР
"Сысольский" и настоящего разрешения ознакомились:
|
водитель(и) основного тягача _________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
лицо, сопровождающее груз ____________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
|
Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза,
который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного
движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов
автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.
|
_________________
(должность)
|
___________________________ ______________________
(Фамилия, И.О.) (Подпись) М.П.
|
"__" ___________ 20__ г.
|
Без пропуска, выданного Госавтоинспекцией, и заполнения пунктов А и Б
разрешение не действительно!
(Допускается дублирование текста разрешения на иностранном языке.
Бланк разрешения должен иметь защиту от его подделок.)
|