Приложение к Постановлению от 02.03.2012 г № 3/558 Форма

Форма заявки на получение финансовой поддержки

ЗАЯВКА
субъекта малого и среднего предпринимательства
для получения финансовой поддержки (муниципальной услуги)
в рамках муниципальной долгосрочной целевой программы
"Развитие и поддержка малого и среднего предпринимательства
на территории МОГО "Инта" на 2011 - 2013 годы",
(далее - заявитель)

Предоставляется в:
Администрацию   муниципального  образования  городского  округа "Инта" по
адресу: ул. Горького, д. 16, каб. 301, г. Инта, Республика Коми, 169840

Заявитель _______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐         датарегистрации..

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   КПП(приналичии)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐     ..НаименованиеОКВЭД(основной):

_________________________________________________________________________

Расчетный номер N

открытый в ______________________________________ БИК 
(наименование и местонахождение банка)

Корреспондентский счет N

Юридический адрес заявителя: ____________________________________________
_________________________________________________________________________
Почтовый адрес (местонахождения) заявителя: _____________________________
_________________________________________________________________________
Номер контактного телефона _______________________ E-mail _______________
_________________________________________________________________________
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей
заявке, подтверждаю:

Для заявителя - юридического лица

Руководитель ______________ ___________ ____________________________
(должность)    (подпись)    (фамилия, имя, отчество)

МП

Для заявителя - индивидуального предпринимателя

┌─┬─┐ ┌─┬─┐
МП (при наличии)     .
  .

Представитель заявителя ________________________________
(фамилия, имя, отчество)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐
МП     .
  .

Основание представительства: ____________________________________________
(наименование, N, дата документа,
подтверждающего полномочия представителя)

Страница	0	2

Раздел 1. Сведения об избранных заявителем видах финансовой поддержки
Прошу предоставить финансовую поддержку по следующему(-щим) направлению(-ям):
┌─┐ │ │ Субсидирование субъектам малого и среднего предпринимательства части └─┘ затрат на уплату лизинговых платежей по договорам финансовой аренды (лизинга);
┌─┐ │ │ Субсидирование части затрат на уплату процентов по кредитам, └─┘ привлеченным субъектами малого и среднего предпринимательства в кредитных организациях для приобретения основных средств;
┌─┐ │ │ Субсидирование части расходов, понесенных субъектами малого и └─┘ среднего предпринимательства на технологическое присоединение энергопринимающих устройств к электрическим сетям (до 500 кВт);
┌─┐ │ │ Субсидирование части расходов, понесенных субъектами малого и └─┘ среднего предпринимательства по участию в выставочно-ярмарочных мероприятиях и конкурсах профессионального мастерства (включая тренировочные туры);
┌─┐ │ │ Субсидирование части расходов субъектов малого предпринимательства, └─┘ связанных с началом предпринимательской деятельности (гранты).
(нужный(-ые) пункт(-ы) отметить V)
Раздел 2. Сведения о заявителе
Настоящим подтверждаем, что _____________________________________________ (полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
- не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;
- не является участником соглашений о разделе продукции;
- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;
- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;
- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;
- не имеет задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и иных обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации;
- не имеет задолженности по заработной плате перед наемными работниками более 1 месяца.
- ранее в отношении заявителя - субъекта малого и среднего предпринимательства не было принято решение об оказании аналогичной поддержки и сроки ее оказания не истекли
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: __________ (подпись заявителя)

Страница

Раздел 3. Дополнительные сведения о заявителе
за два полных календарных года, предшествующих дате подачи заявки

Сведения о выручке от реализации
товаров (работ, услуг) без учета
налога на добавленную стоимость,
(млн. руб.)
Сведения о средней численности
работников,
(чел.) Наименование показателя


Значение
показателя
за 201_ год
Значение
показателя
за 201_ год <*>

┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┐
│ │ │ │ │,│ │
└─┴─┴─┴─┘ └─┘

┤
│
┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┐  │
│ │ │ │ │,│ │  │
└─┴─┴─┴─┘ └─┘  │

┤
┌─┬─┬─┐      │
│ │ │ │      │
└─┴─┴─┘      │

--------------------------------
<*> Для     вновь    созданных    субъектов    малого    и    среднего
предпринимательства указываются данные за период,  прошедший  со  дня  их
государственной  регистрации  (в  предыдущем  столбце,  в  строках данных
указывается символ "X")

Раздел 4. Дополнительные сведения о доле физических и юридических лиц,
участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде)
заявителя - юридического лица

Юридических лиц
Физических лиц   Количество учредителей
субъекта малого и среднего
предпринимательства, (ед.)
Суммарная доля в уставном
(складочном) капитале
(паевом фонде), (%) <**>

┤
│

┤
│

--------------------------------
<**> При превышении  доли  юридических  лиц,  участвующих  в  уставном
(складочном)  капитале  (паевом   фонде)   субъекта   малого  и  среднего
предпринимательства, более 25  процентов  (кроме  хозяйственных  обществ,
деятельность которых заключается  в  практическом  применении (внедрении)
результатов  интеллектуальной  деятельности   (программ  для  электронных
вычислительных   машин,   баз  данных,  изобретений,   полезных  моделей,
промышленных  образцов, селекционных достижений,  топологий  интегральных
микросхем,  секретов  производства  (ноу-хау),  исключительные  права  на
которые   принадлежат   учредителям   (участникам)   таких  хозяйственных
обществ - бюджетным научным учреждениям  или  созданным  государственными
академиями  наук  научным  учреждениям  либо  бюджетным   образовательным
учреждениям   высшего  профессионального    образования   или   созданным
государственными  академиями  наук  образовательным  учреждениям  высшего
профессионального   образования)   сведения,   содержащиеся   в   заявке,
предоставляются  на каждого  учредителя  (юридического   лица)   субъекта
малого   и   среднего   предпринимательства.  Сведения  об    учредителях
указываются в листе А.

┌─┐
│ │ субъект малого и среднего предпринимательства является хозяйственным
└─┘ обществом,   деятельность   которого   заключается   в  практическом
применении (внедрении)  результатов   интеллектуальной  деятельности
(программ   для   электронных   вычислительных   машин, баз  данных,
изобретений,  полезных моделей, промышленных образцов,  селекционных
достижений,  топологий интегральных микросхем, секретов производства
(ноу-хау),  исключительные  права на которые принадлежат учредителям
(участникам)  такого  хозяйственного  общества  - бюджетным  научным
учреждениям  или  созданным государственными академиями наук научным
учреждениям  либо  бюджетным  образовательным  учреждениям   высшего
профессионального   образования    или    созданным государственными
академиями      наук     образовательным     учреждениям     высшего
профессионального образования
(отметить V при соответствии)

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:                                                   __________
(подпись
заявителя)

Страница

Сведения к странице │ │ │                 Лист А
└─┴─┘

об учредителе - юридическом лице
за два полных календарных года, предшествующих дате подачи заявки <*>

--------------------------------
<*> На каждого учредителя заполняется отдельно.

_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐         датарегистрации..

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   КПП

┌─┬─┐ ┌─┬─┐     ..НаименованиеОКВЭД(основной):

Сведения о выручке от реализации
товаров (работ, услуг) без учета
налога на добавленную стоимость,
(млн. руб.)
Сведения о средней численности
работников,
(чел.) Наименование показателя


Значение
показателя
за 201_ год
Значение
показателя
за 201_ год <*>

┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┐
│ │ │ │ │,│ │
└─┴─┴─┴─┘ └─┘

┤
│
┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┐  │
│ │ │ │ │,│ │  │
└─┴─┴─┴─┘ └─┘  │

┤
┌─┬─┬─┐      │
│ │ │ │      │
└─┴─┴─┘      │

--------------------------------
<*> Для вновь созданных юридических  лиц указываются данные за период,
прошедший со дня  их государственной регистрации (в предыдущем столбце, в
строках данных указывается символ "X")

Юридических лиц
Физических лиц   Количество учредителей
субъекта малого и среднего
предпринимательства, (ед.)
Суммарная доля в уставном
(складочном) капитале
(паевом фонде), (%) <*>

┤
│

┤
│

--------------------------------
<*> При  превышении  доли  юридических  лиц,  участвующих  в  уставном
(складочном)  капитале   (паевом  фонде)  юридического  лица,  более   25
процентов (кроме хозяйственных обществ, деятельность которых  заключается
в практическом  применении  (внедрении)    результатов   интеллектуальной
деятельности (программ для  электронных вычислительных машин, баз данных,
изобретений,  полезных  моделей,   промышленных   образцов,  селекционных
достижений,  топологий  интегральных   микросхем,  секретов  производства
(ноу-хау), исключительные   права   на  которые  принадлежат  учредителям
(участникам) таких хозяйственных  обществ - бюджетным научным учреждениям
или созданным государственными  академиями  наук научным учреждениям либо
бюджетным   образовательным   учреждениям     высшего   профессионального
образования    или   созданным    государственными    академиями     наук
образовательным   учреждениям  высшего   профессионального   образования)
необходимо  дополнительно  представить  сведения  об  учредителях данного
юридического лица аналогично сведениям об учредителях заявителя.

┌─┐
│ │ юридическое  лицо является  хозяйственным  обществом,   деятельность
└─┘ которого   заключается   в   практическом   применении   (внедрении)
результатов интеллектуальной  деятельности (программ для электронных
вычислительных машин, баз   данных,  изобретений,  полезных моделей,
промышленных   образцов,    селекционных    достижений,    топологий
интегральных   микросхем,    секретов    производства     (ноу-хау),
исключительные права на которые принадлежат учредителям (участникам)
такого хозяйственного  общества - бюджетным  научным учреждениям или
созданным государственными  академиями наук научным учреждениям либо
бюджетным  образовательным  учреждениям  высшего   профессионального
образования   или    созданным  государственными   академиями   наук
образовательным учреждениям высшего профессионального образования
(отметить V при соответствии)

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:                                                   __________
(подпись
заявителя)

Страница

ОПИСЬ
документов, представленных заявителем в администрацию
муниципального образования городского округа "Инта"
для получения финансовой поддержки (муниципальной услуги)
в рамках Муниципальной долгосрочной целевой программы
"Развитие и поддержка малого и среднего предпринимательства
на территории МОГО "Инта" на 2011 - 2013 годы"

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
... N



Наименование документа (указать
наименование)

Документы,
представленные на
бумажных носителях
Отметка
учреждения


    (заполнитьсоответствующую(ие)колвоколвостроку(и))экземпляровлистов

┤ │    5     │ │

┤ │          │ │

┤ │          │ │

┤ │          │ │

┤ │          │ │

┤ │          │ │

┤ │          │ │

┤ │          │ │

┤ │          │ │

┤ │          │ │

┤ │          │ │

┤ │          │ │

┤ │          │ │

┤ │          │ │

│Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,          │подтверждаю:                                                   __________│                                                               (подпись  │                                                               заявителя)│_________________________________________________________________________│            Заполняется сотрудником Администрации МОГО "Инта"            │                                                                         │

Сведения о представлении заявки                                          │                                                                         │

┌─┐       ┌─┐          ┌─┐                    │Данная заявка представлена │ │ лично │ │ по почте │ │ через представителя│                           └─┘       └─┘          └─┘                    │

(нужное отметить знаком V)                                               │                                                                         │

┌─┬─┬─┐                                                               │на │ │ │ │ стр. с приложением подтверждающих документов или их копий на  │   └─┴─┴─┘                                                               │

│ ┌─┬─┬─┐                                                                 │ │ │ │ │ листах                                                          │ └─┴─┴─┘                                                                 │

│                                ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                    │Зарегистрирована за N ____ дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │                    │                                └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                    │

│______________________________________________ ______________            │(подпись сотрудника Администрации МОГО "Инта") (Фамилия И.О.)            │                                                                         │

┘