Приложение к Приказу от 27.02.2012 г № 20-ОД Перечень

                               В __________________________________________
                                      (наименование органа государственного
                                                        контроля (надзора))
                               ____________________________________________
                               (Ф.И.О. руководителя органа государственного
                                                        контроля (надзора))
                               ____________________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество гражданина
                                                    (в родительном падеже),
                                            наименование юридического лица)
                                       Адрес: (места жительства гражданина,
                                        местонахождение юридического лица):
                               ____________________________________________
                               ____________________________________________
                                         контактный тел.:__________________
                      ЗАЯВЛЕНИЕ (ПРЕДЛОЖЕНИЕ, ЖАЛОБА)
    Изложение сути обращения (заявления, предложения, жалобы).
    "___" ___________ 20__ г.                       Подпись _______________