Приложение к Постановлению от 20.02.2012 г № 128

                            Руководителю __________________________________
                                              наименование учреждения
                                         дополнительного образования детей
                            _______________________________________________
                            _______________________________________________
                                            (ФИО директора)
                            от ___________________________________________,
                               (ФИО заявителя или представителя заявителя)
                            проживающего по адресу: _______________________
                            ______________________________________________,
                            Телефон: ______________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу зачислить моего(ю) сына (дочь) _________________________________,
__________________________________, дата рождения ________________________,
в творческое объединение __________________________________________________
(название, направленность) к руководителю __________________________ (ФИО).
    С  уставом,  лицензией  на  право ведения образовательной деятельности,
свидетельством     о    государственной    аккредитации,    дополнительными
общеобразовательными  программами  учреждения  дополнительного  образования
детей ознакомлен(а) _________________________________.
                                подпись
    Согласна(ен)    на   обработку   (сбор,   систематизацию,   накопление,
уничтожение)          персональных         данных         ребенка         в
_____________________________________________________________________________
                (наименование образовательного учреждения).
    Целью  данной  обработки является создание особой образовательной среды
для всестороннего удовлетворения потребностей детей.
    Отзыв  согласия на обработку персональных данных может осуществляться в
соответствии   с   Федеральным   законом   от   27.07.2006  г.  N 152-ФЗ "О
персональных данных".
    Дата _________________                       Подпись __________________