Приложение к Постановлению от 07.02.2012 г № 95

ТАЛОН на право проезда
по территории Ижемского района

Месяц      ______________________ 20__ год
Перевозчик ___________________________________________
Маршрут ______________________________________________
Фамилия,
имя, отчество ________________________________________
______________________________________________________
N пенсионного
удостоверения ________________________________________
действителен при предъявлении пенсионного удостоверения

подпись ответственного
лица _________________________________________________

М.П.