Приложение к Постановлению от 25.01.2012 г № 45/233-5
Экземпляр N _____
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВЫБОРЫ ДЕПУТАТА
ГОСУДАРСТВЕННОГО СОВЕТА РЕСПУБЛИКИ КОМИ V СОЗЫВА
4 МАРТА 2012 ГОДА
СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ
по избирательному участку N ______
___________________________________________________________________
(адрес участковой избирательной комиссии: субъект Российской
Федерации, район, город, район в городе, поселок, село, улица, дом)
образованному для проведения голосования и подсчета голосов
избирателей на дополнительных выборах депутата
Государственного Совета Республики Коми V созыва
по Северному одномандатному избирательному округу N 5
Избирательный участок N ________ СТРАНИЦА N ______
____________________________________ КНИГА N ______
(субъект Российской Федерации,
общая часть адреса места жительства)
| NN
п/п |
ФАМИЛИЯ,
ИМЯ,
ОТЧЕСТВО |
ГОД РОЖДЕНИЯ
(В ВОЗРАСТЕ
18 ЛЕТ ДОПОЛНИТЕЛЬНО
ДЕНЬ И МЕСЯЦ
РОЖДЕНИЯ) |
АДРЕС
МЕСТА
ЖИТЕЛЬСТВА |
СЕРИЯ И
НОМЕР
(НОМЕР)
ПАСПОРТА
ИЛИ
ДОКУМЕНТА,
ЗАМЕНЯЮЩЕГО
ПАСПОРТ
ГРАЖДАНИНА |
ПОДПИСЬ
ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА
ПОЛУЧЕННЫЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ
БЮЛЛЕТЕНЬ НА
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ
ВЫБОРАХ ДЕПУТАТА
ГОСУДАРСТВЕННОГО
СОВЕТА
РЕСПУБЛИКИ КОМИ
V СОЗЫВА ПО
СЕВЕРНОМУ
ОДНОМАНДАТНОМУ
ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ
ОКРУГУ N 5 |
ПОДПИСЬ
ЧЛЕНА
УИК,
ВЫДАВШЕГО
БЮЛЛЕТЕНЬ |
ОСОБЫЕ
ОТМЕТКИ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ
ГОЛОСОВАНИЯ
(БЕЗ УЧЕТА ЧИСЛА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ ВЫДАНЫ ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ
УДОСТОВЕРЕНИЯ В ТИК И УИК, А ТАКЖЕ ВЫБЫВШИХ ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ).... _____
ЧИСЛО БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В
ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ................................................... _____
ЧИСЛО БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ
ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ................................. _____
ЧИСЛО БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ДОСРОЧНО ПРОГОЛОСОВАВШИМ
ИЗБИРАТЕЛЯМ........................................................ _____
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ УИК ИЗБИРАТЕЛЯМ НА
ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ.............................................. _____
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ ТИК
ИЗБИРАТЕЛЯМ........................................................ _____
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ НА
ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ.............................................. _____
ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ,
ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ ___________________________
Избирательный участок N ________ СТРАНИЦА N ______
____________________________________
(субъект Российской Федерации,
общая часть адреса места жительства)
ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ
ГОЛОСОВАНИЯ
(БЕЗ УЧЕТА ЧИСЛА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ ВЫДАНЫ ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ
УДОСТОВЕРЕНИЯ В ТИК И УИК, А ТАКЖЕ ВЫБЫВШИХ ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ) _______
ЧИСЛО БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В
ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ _______
ЧИСЛО БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ
ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ _______
ЧИСЛО БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ДОСРОЧНО ПРОГОЛОСОВАВШИМ ИЗБИРАТЕЛЯМ _______
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ УИК ИЗБИРАТЕЛЯМ НА
ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ _______
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ ТИК ИЗБИРАТЕЛЯМ _______
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ НА
ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ _______
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ (ЗАМЕСТИТЕЛЬ
ПРЕДСЕДАТЕЛЯ ИЛИ СЕКРЕТАРЬ)
УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ___________ _____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
МП