Приложение к Приказу от 19.01.2012 г № 13 Форма

ЗАЯВКА
БИЗНЕС-ИНКУБАТОРА
на предоставление субсидии для возмещения расходов,
связанных с обеспечением его деятельности
в рамках долгосрочной республиканской целевой программы
"Развитие и поддержка малого и среднего
предпринимательства в Республике Коми
(2012 - 2013 годы)" (далее - заявитель)

Предоставляется в:
Министерство экономического развития Республики Коми
по адресу:  ул.  Интернациональная,  д.  108,  каб.  514,  г.  Сыктывкар,
Республика Коми, 167000
Заявитель _______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
датарегистрации..

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
КПП

Сведения о включении в реестр организаций, образующих инфраструктуру
поддержки малого и среднего предпринимательства в Республике Коми

_________________________________________________________________________
(N, дата приказа Министерства экономического развития Республики Коми о
включении заявителя в реестр организаций, образующих инфраструктуру
поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства
в Республике Коми)

Расчетный счет N

открытый в ______________________________________ БИК 
(наименование и местонахождение банка)

Корреспондентский счет N

Юридический адрес заявителя: ____________________________________________
_________________________________________________________________________
Почтовый адрес (местонахождения) заявителя: _____________________________
_________________________________________________________________________
Номер контактного телефона ___________________ E-mail ___________________
_________________________________________________________________________

Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных   в   настоящей   заявке,
подтверждаю:
Для заявителя
Руководитель ________________   ______________   ________________________
(должность)        (подпись)      (фамилия, имя, отчество)
МП
Для представителя заявителя _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐
МП
 
 
.
 
.

Основание представительства: ____________________________________________
(наименование, N, дата документа,
подтверждающего  полномочия представителя)

Страница

0

2

Прошу  предоставить  субсидию  для  возмещения  расходов,   связанных   с
обеспечением деятельности _______________________________________________
(полное наименование заявителя)

Сведения о заявителе

Настоящим подтверждаем, что _____________________________________________
(полное наименование заявителя)
- не  имеет  задолженности  по  уплате  налогов,  сборов,  пеней  и  иных
обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации.
-   соответствует   требованиям,   установленным   к   бизнес-инкубаторам
Министерством экономического развития Республики Коми;
- создан при участии средств федерального бюджета;
- использует в наименовании слова "бизнес-инкубатор".

┌─┐
│ │ Заявитель  не  является  налогоплательщиком  налога  на  добавленную
└─┘ стоимость
(отметить V при соответствии)

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной
странице, подтверждаю:                                   ________________
(подпись
заявителя)

Страница

0

3

Опись
документов, представленных заявителем (бизнес-инкубатором)
в Министерство экономического развития Республики Коми
на предоставление субсидии для возмещения расходов,
связанных с обеспечением его деятельности в рамках
долгосрочной республиканской целевой программы
"Развитие и поддержка малого и среднего
предпринимательства в Республике Коми
(2012 - 2013 годы)"

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
...
N



Наименование документа
(указать наименование)

Документы,
представленные
на бумажных носителях
Отметка
Министерства


 
 
(заполнитьсоответствующую(ие)колвоколвостроку(и))экземпляровлистов

2

3

4

┤ │      5     │ │

┤ │            │ │

┤ │            │ │

┤ │            │ │

┤ │            │ │

┤ │            │ │

┤ │            │ │

┤ │            │ │

┤ │            │ │

┤ │            │ │

┤ │            │ │

┤ │            │ │

┤ │            │ │

┤ │            │ │

│Достоверность и полноту сведений, указанных на данной                    │странице, подтверждаю:                                   _______________ │                                                             (подпись    │                                                             заявителя)  │_________________________________________________________________________│                   Заполняется сотрудником Министерства                  │                                                                         │

Сведения о представлении заявки                                          │                                                                         │

┌─┐       ┌─┐          ┌─┐                    │Данная заявка представлена │ │ лично │ │ по почте │ │ через представителя│                           └─┘       └─┘          └─┘                    │

(нужное отметить знаком V)                                               │                                                                         │

┌─┬─┬─┐                                                               │на │ │ │ │ стр. с приложением подтверждающих документов или их  копий  на│   └─┴─┴─┘                                                               │

│┌─┬─┬─┐                                                                  ││ │ │ │ листах                                                           │└─┴─┴─┘                                                                  │

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                    │Зарегистрирована за N ____ дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │                    │                                └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                    │

│_________________________________ ______________                         │(подпись сотрудника Министерства)   Фамилия И.О.                         │                                                                         │