Приложение к Постановлению от 16.01.2012 г № 16

                                  Руководителю администрации муниципального
                                  района "________________________________"
                                  _________________________________________
                                   (наименование организации, юридический
                                  _________________________________________
                                         адрес, контактные телефоны)
                                  _________________________________________
                                   (для физических лиц - Ф.И.О., паспортные
                                          данные, адрес по прописке)
                                  Жалоба
                       (Изложение по сути обращения)
    ______________      ____________________      _________________________
        (дата)           Ф.И.О., должность             подпись, печать