Приложение к Постановлению от 16.01.2012 г № 14

                                                 Руководителю администрации
                                           муниципального района "Ижемский"
                                      От: _________________________________
                                     ИНН: _________________________________
                               Юр. адрес: _________________________________
                            Почт. адрес: __________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    1.  Прошу  выдать  разрешение  на  установку  рекламной   конструкции /
(временной рекламной конструкции) в _______________________________________
___________________________________________________________________________
                        (тип рекламной конструкции)
___________________________________________________________________________
                            (количество сторон)
___________________________________________________________________________
              (площадь информационного поля каждой из сторон)
    2. Адрес места установки рекламной продукции __________________________
___________________________________________________________________________
    3.  Правообладатель  здания,  сооружения земельного участка, к которому
присоединяется рекламная конструкция ______________________________________
___________________________________________________________________________
    4. Руководитель организации владельца рекламной конструкции:
__________________________________________ тел.: __________________________
    5. Ответственный представитель владельца рекламной конструкции:
__________________________________________ тел.: __________________________
    6. Изготовитель рекламной конструкции:
__________________________________________ тел.: __________________________
    7. Разработчик и N проекта:
__________________________________________ тел.: __________________________
    8.  Общая  площадь  информационных  полей,  принадлежащих  мне  и  моим
аффилированным лицам рекламных конструкций составляет ________________ кв.м
    9. К заявке прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    10.   С  требованиями  и  условиями  Правил  установки  и  эксплуатации
рекламных  конструкций  на территории муниципального образования "Ижемский"
ознакомлен,  согласен,  об ответственности за их нарушение предупрежден, за
достоверность   всех   предоставленных  данных  и  документов  несу  полную
ответственность.
    ____________________ ____________________________ _____________________
            (дата)            Ф.И.О., должность          подпись, печать
    Принял: специалист управления делами
    администрации муниципального района "Ижемский"        _________________
                                                               Ф.И.О.