Приложение к Приказу от 30.12.2011 г № 12/644 Лист


                               ФОРМА ОТЧЕТА
             по оказанию специализированной медицинской помощи
              детскому населению из прикрепленных территорий
    наименование учреждения: ______________________________________________
    отчетный период: ______________________________________________________

Территория, направившая детей для оказания специализированной медицинской помощи
профиль специалиста и количество осмотренных детей

    Ответственный за направление информации: ______________________________
                                    телефон: ______________________________