Приказ от 29.12.2011 г № 12/599
Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Республики Коми в процессе исполнения переданных полномочий по лицензированию медицинской деятельности: 1) медицинских организаций, подведомственных субъекту Российской Федерации и находящихся по состоянию на 1 января 2011 года в муниципальной собственности; 2) медицинских организаций муниципальной и частной систем здравоохранения, (с 01.01.2013 по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук), фармацевтическая деятельность (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук), деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук
ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ, ГОСУДАРСТВЕННЫМ АКАДЕМИЯМ НАУК)
В соответствии со статьей 15 Федерального закона N 323-ФЗ от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", со статьей 5 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", Указом Главы Республики Коми от 17 сентября 2009 г. N 106 "О Министерстве здравоохранения Республики Коми" приказываю:
1.Утвердить формы документов, используемые Министерством здравоохранения Республики Коми в процессе исполнения переданных полномочий по лицензированию медицинской деятельности: 1) медицинских организаций, подведомственных субъекту Российской Федерации и находящихся по состоянию на 1 января 2011 года в муниципальной собственности; 2) медицинских организаций муниципальной и частной систем здравоохранения, (с 01.01.2013 по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук), фармацевтическая деятельность (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук):
1.1.Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 1).
1.2.Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 2).
1.3.Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение N 3).
1.4.Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение N 4).
1.5.Уведомление об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 5).
1.6.Уведомление об отказе в переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 6).
1.7.Уведомление об отказе в предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение N 7).
1.8.Уведомление об отказе в переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение N 8).
1.9.Решение о рассмотрении заявления и прилагаемых к нему документов (соискателя лицензии или лицензиата) и прилагаемых к нему документов (приложение N 9).
1.10.Уведомление соискателю лицензии о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления документов (приложение N 10).
1.11.Уведомление лицензиату о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления документов (приложение N 11).
1.12.Заявление о предоставлении дубликата лицензии или копии лицензии (приложение N 12).
1.13.Заявление о предоставлении лицензии на оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений (приложение N 13).
1.14.Заявление о переоформлении лицензии на осуществление оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений (приложение N 14).
1.15.Согласие на обработку персональных данных (приложение N 15).
2.Начальнику отдела лицензирования Вдовиной В.Н. обеспечить размещение указанных форм документов в открытых информационных ресурсах в сети Интернет.
3.Приказы Министерства здравоохранения Республики Коми от 20 марта 2008 г. N 3/38 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Республики Коми в процессе лицензирования медицинской деятельности", от 20 марта 2011 г. N 3/37 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Республики Коми в процессе лицензирования фармацевтической деятельности", от 6 декабря 2010 г. N 12/331 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики Коми от 20 марта 2008 г. N 3/37 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Республики Коми в процессе лицензирования фармацевтической деятельности", от 21 октября 2011 г. N 10/434 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики Коми от 20 марта 2008 г. N 3/37 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Республики Коми в процессе лицензирования фармацевтической деятельности", признать утратившими силу.
4.Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра Е.Г.Котову.
Министр
Я.БОРДЮГ
Дата регистрации заявления: ___________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Республики Коми
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
┌───┬─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая форма и полное│ │
│ │наименование юридического лица; фамилия,│ │
│ │имя и (в случае, если имеется) отчество,│ │
│ │данные документа, удостоверяющего│ │
│ │личность индивидуального предпринимателя │ │
├───┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование (в случае, если│ │
│ │имеется) │ │
├───┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование │ │
├───┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│4. │Место нахождения юридического лица; место│ │
│ │жительства индивидуального│ │
│ │предпринимателя (с указанием почтового│ │
│ │индекса) │ │
├───┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│5. │Почтовый адрес лицензиата │ │
│ │соискателя лицензии │ │
│ ├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ │Адреса мест осуществления деятельности │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
│ ├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ │Государственный регистрационный номер│ │
│ │записи о создании юридического лица,├───────────────────────────┤
│ │данные документа, подтверждающего факт│ │
│ │внесения сведений о юридическом лице в│ │
│ │единый государственный реестр юридических│ │
│ │лиц, с указанием адреса места нахождения│ │
│ │органа, осуществившего государственную│ │
│ │регистрацию. │ │
│ │Основной государственный регистрационный│ │
│ │номер записи о государственной│ │
│ │регистрации (для индивидуального│ │
│ │предпринимателя) данные документа,│ │
│ │подтверждающего факт внесения сведений об│ │
│ │индивидуальном предпринимателе в единый│ │
│ │государственный реестр индивидуальных│ │
│ │предпринимателей, с указанием адреса│ │
│ │места нахождения органа, осуществившего│ │
│ │государственную регистрацию │ │
│ ├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ │Данные документа, подтверждающего факт│Выдан _____________________│
│ │внесения сведений о юридическом лице в│ (орган, выдавший │
│ │Единый государственный реестр юридических│ документ) │
│ │лиц или индивидуальном предпринимателе в│Дата выдачи __________ │
│ │Единый государственный реестр│Бланк: серия __________ │
│ │индивидуальных предпринимателей │N ______________ │
│ ├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ │Идентификационный номер налогоплательщика│ │
│ ├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ │Наименование, код подразделения, адрес│Код подразделения ________ │
│ │налоговой инспекции (с указанием│Адрес налоговой │
│ │почтового индекса) соискателя лицензии на│инспекции _____________ │
│ │учет в налоговом органе) │ │
│ ├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ │Данные документа о постановке соискателя│Выдан ____________________ │
│ │лицензии на учет в налоговом органе │ (орган, выдавший │
│ │ │ документ) │
│ │ │Дата выдачи __________ │
│ │ │Бланк: серия __________ │
│ │ │N ______________ │
├───┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│6. │Контактный телефон, факс │ │
├───┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
│7. │Адрес электронной почты (при наличии) │ │
└───┴─────────────────────────────────────────┴───────────────────────────┘
в лице _______________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
Просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
на работы (услуги) согласно приложению N 1 к заявлению.
Достоверность представленных документов подтверждаю
Руководитель организации - соискателя лицензии/
индивидуальный предприниматель __________________
ФИО, подпись
М.П. "__" __________ 200_ г.