Агентство Республики Коми по
социальному развитию
КОРЕШОК ТАЛОНА
N ___________
от __________ до ___________
через ______________________
в __________________________
перевезти __________________
____________________________
____________________________
Всего пассажиров:
взрослых ___________________
детей ______________________
Подпись получателя:
____________________________
Количество мест ____________
Основание на выдачу ________
____________________________
Стоимость проезда __________
____________________________
Дата выдачи ________________
М.П. подпись
| Агентство Республики Коми по
социальному развитию
ТАЛОН
на проезд к месту лечения,
обследования и обратно (кроме
проезда к месту
санаторно-курортного лечения)
N ___________
от ____________ до _____________
(станция, пристань)
через __________________________
(пересадочные и узловые пункты)
в _____________________________
(тип транспорта)
перевезти ______________________
(фамилия, имя, отчество,
паспорт, номер, серия)
_______________________________
_______________________________
Всего пассажиров:
взрослых ____________________
детей _______________________
(прописью)
Количество мест
_________________________
(прописью)
Стоимость проезда ______________
_______________________________
Выдано ________________________
(орган, выдавший талон)
________________________________
Дата выдачи "__"_______ 20___ г.
М.П. подпись
|