Приложение к Приказу от 26.12.2011 г № 3739
Директору ____________________________________________ ____________________________________________ (наименование государственного учреждения Республики Коми - центра по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения) от ________________________________________, (Ф.И.О. заявителя) дата рождения _____________________________, проживающего(-ей) __________________________ ___________________________________________, (сведения из паспорта либо свидетельства по месту регистрации по месту жительства) паспорт: серия _______ номер _______________ ____________________________________________ (выдан кем, когда) Телефон ____________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу назначить меня лицом для осуществления деятельности по уходу и помощи нетрудоспособному гражданину ____________________________________ (Ф.И.О. гражданина полностью) в соответствии с Законом Республики Коми от 6 июля 2009 г. N 68-РЗ "О некоторых вопросах, связанных с уходом и помощью гражданам пожилого возраста и инвалидам на территории Республики Коми". К заявлению прилагаются следующие документы: 1) паспорт или иной документ, удостоверяющий личность (копия с предъявлением оригинала); 2) медицинская справка из лечебно-профилактического учреждения о состоянии здоровья, справка врача-нарколога и врача-психиатра о том, что лицо, желающее осуществлять уход и помощь нетрудоспособному гражданину, не состоит на учете у данных специалистов; 3) анкета заявителя; 4) справка о составе семьи и размере общей площади жилого помещения; 5) письменное согласие (в произвольной форме) всех совершеннолетних совместно проживающих с заявителем членов его семьи, а также письменное согласие наймодателя, если жилое помещение предоставлено по договору социального найма (в случае, если в качестве места проживания нетрудоспособного гражданина, за которым будет осуществляться уход и помощь, выбрано место жительства заявителя); Я предупрежден(-на) об ответственности за предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытии доходов, влияющих на право назначения выплаты. Денежную выплату прошу произвести через: а) Отделение федеральной почтовой связи _____________________________ б) Отделение финансово-кредитного учреждения __________________________ N ___________ филиала N ____________ на счет N
в) Через кассу ГУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ________________________________________" (наименование города, района) "__" _____________ 20__ г. Подпись заявителя ________________ "__" _____________ 20__ г. Подпись заявителя ________________