Приложение к Приказу от 14.12.2011 г № 3492

                                         __________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество заявителя
                                         место жительства, телефон, e-mail)
                                         __________________________________
                                             (Центр по предоставлению
                                         государственных услуг, Агентство)

                                  ЖАЛОБА
    Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие) ___________
__________________________________________________________________________,
     (фамилия, имя, отчество специалиста, должностного лица)
принятое  (осуществленное)  в  ходе  предоставления  государственной услуги
__________________________________________________________________________,
                   (наименование государственной услуги)
состоящее в следующем: ____________________________________________________
                           (указать суть обжалуемого решения, действия
                                          (бездействия),
___________________________________________________________________________
       доводы на основании которых заявитель не согласен с решением
                        и действием (бездействием))
    В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:
    1. ___________________________________________________________________;
    2. ___________________________________________________________________;
    Отметка о регистрации жалобы          _________________________________
    (дата, вх. N)                          (подпись, расшифровка подписи)