Приложение к Приказу от 14.12.2011 г № 3492

Государственное учреждение Республики Коми
"Центр по предоставлению государственных услуг
в сфере социальной защиты населения по
_____________________________________________"
(наименование города, района)
______________________________________________
от ___________________________________________
(фамилия)
_____________________________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу: ______________________
_____________________________________________,
тел.: ________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
вид документа, удостоверяющего личность, __________________________________
серия __________ N __________ выдан _______________________________________
__________________________________________________________________________,
(когда, кем)
┌─┐
│ │ прошу   выдать   удостоверение   о   праве   на    льготы    бывшим
└─┘ несовершеннолетним  узникам   концлагерей,   гетто  и  других  мест
принудительного  содержания, созданных фашистами и их союзниками  в
период Второй мировой войны
┌─┐
│ │ прошу  выдать  дубликат  удостоверения о  праве  на  льготы  бывшим
└─┘ несовершеннолетним   узникам  концлагерей,  гетто  и  других   мест
принудительного содержания, созданных фашистами  и  их союзниками в
период Второй мировой войны
___________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его
получения)
на основании следующих документов:
1. ___________________________________________________________________.
2. ___________________________________________________________________.
3. ___________________________________________________________________.
4. ___________________________________________________________________.
5. ___________________________________________________________________.
6. ___________________________________________________________________.
7. ___________________________________________________________________.
8. ____________________________________________________________________
"___" _______________ 20__ г.          Подпись заявителя ______________
Регистрация заявления __________       Подпись специалиста ____________