Приложение к Приказу от 05.12.2011 г № 3403

                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                                   (Центр по предоставлению
                                          государственных услуг, Агентство)

                                  ЖАЛОБА
    Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)
__________________________________________________________________________,
          (фамилия, имя, отчество специалиста, должностного лица)
принятое  (осуществленное)  в ходе предоставления государственной услуги по
оказанию  единовременной  материальной  помощи гражданам, оказавшимся по не
зависящим о них обстоятельствам в тяжелом материальном положении, состоящее
в следующем:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
        (указать суть обжалуемого решения, действия (бездействия))
    В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:
    1. ___________________________________________________________________;
    2. ___________________________________________________________________;
    3. ___________________________________________________________________.
                                            _______________________________
                                             (подпись, расшифровка подписи)
    Отметка о регистрации жалобы
    (дата, вх. N)