Приложение к Приказу от 05.12.2011 г № 3403
Кому ____________________________________ (должность, наименование учреждения) _________________________________________ (Ф.И.О. заявителя) _________________________________________ проживающий(ая) по адресу: ______________ _________________________________________ N телефона (домашнего, сотового) ________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу оказать единовременную материальную помощь в связи с: - необходимостью выезда в федеральные специализированные медицинские учреждения, специализированные медицинские учреждения, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации или муниципальных образований, для получения высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи, не оказываемой на территории Республики Коми (оплата проезда к месту лечения и обратно, оплата проживания); - необходимостью трансплантации органов и (или) тканей человека, подтвержденной медицинским заключением, выдаваемым в установленном порядке, и в случае невозможности оказания данного вида медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Коми; - пожаром, наводнением, непредвиденными природными, техногенными и иными явлениями на проведение ремонтных и (или) аварийно-восстановительных работ в жилом помещении, являющимся единственным местом жительства, и (или) приобретение товаров первой необходимости, утраченных в результате пожара, наводнения, непредвиденных природных, техногенных и иных явлений; - трагической гибелью лиц, признаваемых членами семьи и (или) близкими родственниками в соответствии с Семейным кодексом Российской Федерации, проживавших до гибели в Республике Коми (в дорожно-транспортных происшествиях на территории иностранных государств, во время спортивных соревнований); - необходимостью приобретения лекарственных препаратов и (или) изделий медицинского назначения, назначенных лечащим врачом, не входящих в перечень лекарственных препаратов и (или) изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании бесплатной медицинской помощи, за исключением косметологического лечения и зубопротезирования; - транспортировкой тела лица, признаваемого членом семьи и (или) близким родственником в соответствии с Семейным кодексом Российской Федерации; - подтверждением факта кражи личного имущества и (или) документов; - смертью (гибелью) в период прохождения военной службы по призыву военнослужащего, проходившего военную службу по призыву, признаваемого членом семьи и (или) близким родственником в соответствии с Семейным кодексом Российской Федерации, проживавшего до призыва в Республике Коми. (Необходимое подчеркнуть). Выплату материальной помощи прошу произвести через: а) Отделение федеральной почтовой связи _______________________________ б) Отделение финансово-кредитного учреждения __________________________ N ____________________ филиал N _________________________________ на счет N
в) Через кассу ГУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ________________________________________" (наименование города, района) "___" __________ 20__ г. Подпись заявителя _________________