Приложение к Приказу от 05.12.2011 г № 3403

                                    АКТ
        материально-бытового обследования условий проживания семьи
                     (одиноко проживающего гражданина)
                                                     "___" _________ 20_ г.
    1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
    2. Адрес места жительства и места регистрации, телефон, _______________
___________________________________________________________________________
    3. Дата и место рождения ______________________________________________
    4. Паспорт: серия _____ номер ________ когда и кем выдан ______________
    5. Категория __________________________________________________________
    6. Вид пенсии _________________________________________________________
    7. Место работы, должность ____________________________________________
    8. Среднемесячный доход гражданина ____________________________________
    9. Среднедушевой доход семьи __________________________________________
    10. Наличие личного подсобного хозяйства ______________________________
    11. Предоставляемые МСП, льготы и субсидии по оплате ЖКУ ______________
    12. Когда и кем оказывалась материальная помощь _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    13. Состав семьи ______________________________________________________

Ф.И.О.	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы, учебы, службы и другое	Среднемесячный доход

    14. Жилищно-бытовые условия:
    а) условия проживания _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    б) состояние жилого помещения _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    в) обстановка в доме (квартире) _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    15. Заключение ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    16. Рекомендации ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Состав Комиссии:
    ___________________________   ____________________   __________________
               (ФИО)                   (должность)           (подпись)
    ___________________________   ____________________   __________________
               (ФИО)                   (должность)           (подпись)
    ___________________________   ____________________   __________________
               (ФИО)                   (должность)           (подпись)
    Подпись обследуемого _______________           "___" ____________ 20 г.