Приложение к Приказу от 25.11.2011 г № 3337 Административный регламент

                                 СОГЛАСИЕ
                     на обработку персональных данных
    Мы,
    1) Гр. ________________________________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                       (дата, год и место рождения)
_______________________________________________ серия ________, N ________,
   (вид документа, удостоверяющего личность)
выданный __________________________________________ "___" ___________ года,
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
__________________________________________________________________________;
    2) Гр. ________________________________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                       (дата, год и место рождения)
_______________________________________________ серия ________, N ________,
   (вид документа, удостоверяющего личность)
выданный __________________________________________ "___" ___________ года,
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
__________________________________________________________________________;
    3) Гр. ________________________________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                       (дата, год и место рождения)
_______________________________________________ серия ________, N ________,
   (вид документа, удостоверяющего личность)
выданный __________________________________________ "___" ___________ года,
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
__________________________________________________________________________;
за себя лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), гр. РФ __
__________________________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество ребенка)
___________________________________________________________________________
                       (дата, год и место рождения)
(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ________, выдано
______________________, зарегистрированных по адресу: _____________________
__________________________________________________________________________,
в связи с обращением заявителя ___________________________________________,
                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)
___________________________________________________________________________
                       (дата, год и место рождения)
паспорт: серия _________, N _________, выдан ______________________________
___________________________________________________ "___" ____________ года
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
за  предоставлением  государственной  услуги,  даем свое согласие Агентству
Республики  Коми  по  социальному  развитию,  расположенному  по адресу: г.
Сыктывкар,  ул.  Интернациональная, 174, его территориальным органам, ГУ РК
"Центр  по  предоставлению  государственных услуг в сфере социальной защиты
населения" ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                          (наименование и адрес)
на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального
закона  от  27.07.2006  г.  N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального
закона   от   27.07.2010   г.   N   210-ФЗ   "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг".
    Мы  согласны,  что  персональные  данные,  в  том  числе: фамилия, имя,
отчество,  год,  месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное,
имущественное  положение, образование, профессия, доходы, другая информация
будут     обрабатываться,    храниться,    комплектоваться,    учитываться,
использоваться,   в   том   числе   передаваться  (территориальным  органам
федеральных  органов  исполнительной  власти, органам исполнительной власти
Республики Коми, органам местного самоуправления и другим организациям) как
с  применением  средств  автоматизации,  так  и  без  их применения с целью
принятия решения о предоставлении государственных услуг сроком до минования
надобности ___________________ 20__ года. (или указать срок)
    Подписи членов семьи:
    1) _______________________/__________________________/_________________
        (подпись члена семьи)    (расшифровка подписи)         (дата)
    2) _______________________/__________________________/_________________
        (подпись члена семьи)    (расшифровка подписи)         (дата)
    3) _______________________/__________________________/_________________
        (подпись члена семьи)    (расшифровка подписи)         (дата)
    4) _______________________/__________________________/_________________
        (подпись члена семьи)    (расшифровка подписи)         (дата)