Приложение к Приказу от 25.11.2011 г № 3337 Административный регламент
Директору
__________________________________________
__________________________________________
(наименование государственного учреждения
Республики Коми - центра по предоставлению
государственных услуг в сфере социальной
защиты населения)
от ______________________________________,
(статус, Ф.И.О. заявителя)
дата рождения ___________________________,
проживающего(-ей) ________________________
_________________________________________,
(сведения из паспорта либо свидетельства
по месту регистрации по месту жительства/
пребывания)
место фактического проживания ____________
__________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона,
района, города, иного населенного пункта,
улицы, N дома, корпуса, квартиры)
паспорт: серия __________ номер __________
__________________________________________
(выдан кем, когда)
Телефон __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить и выплатить в соответствии с Федеральным законом от 19
мая 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим
детей":
- пособие по беременности и родам;
- единовременное пособие в связи с постановкой на учет в медицинские
учреждения в ранние сроки беременности (до 12 недель).
Для назначения и выплаты пособия по беременности и родам предоставлены
следующие документы:
| N
п/п |
Наименование документов |
Кол-во
экз. |
| 1 |
Листок нетрудоспособности |
|
| 2 |
Выписка из трудовой книжки о последнем месте работы,
заверенная в установленном порядке |
|
| 3 |
Справка из органов государственной службы занятости населения
о признании безработной |
|
| 4 |
Решение территориальных органов федеральной налоговой службы о
государственной регистрации прекращения физическими лицами
деятельности в качестве индивидуальных предпринимателей,
прекращения полномочий частными нотариусами, прекращения
статуса адвоката и прекращения деятельности иными физическими
лицами, профессиональная деятельность которых в соответствии с
федеральными законами подлежит государственной регистрации и
(или) лицензированию |
|
Для назначения и выплаты единовременного пособия дополнительно
представлена справка из медицинского учреждения, поставившего на учет в
ранние сроки беременности до 12 недель.
Правильность представленных сведений подтверждаю.
Я предупреждена об ответственности за предоставление документов с
заведомо неверными сведениями.
Выплату государственного пособия прошу производить через:
а) отделение федеральной почтовой связи _______________________________
б) финансово-кредитное учреждение ____________________________________,
в отделение N _________________ филиала N ____________________________,
"___" _______________ 20__ г. Подпись заявителя ________________