N п/п | Ф.И.О. | Пол | Дата рождения | Место рождения | Дата смерти | Последнее место жительства | Документ, удостоверяющий личность | N а/з | Дата регистрации | Серия и N свидетельства |
_________________ ____________________ _____________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) М.П.