N п/п | Ф.И.О. | Полная дата рождения | Адрес места жительства | Документ, удостоверяющий личность, кем и когда выдан | Место рождения (республика, край, область, район, город и т.д.) | Гражданство |
_________________ ____________________ _____________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) М.П.