Приложение к Постановлению от 14.10.2011 г № 1518

В ________________________________ от _______________________________ (фамилия, имя, отчество) проживающего(ей) по адресу: __________________________________ __________________________________ __________________________________ (домашний, сотовый телефон) паспорт серии ______ N ___________ выдан ____________________________ (кем и когда выдан документ) Дата рождения ____________________ ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении северной надбавки В соответствии с постановлением администрации МО ГО "Усинск" от 20 июня 2011 года N 868 "Об утверждении программы "Модернизация здравоохранения муниципального образования городского округа "Усинск" на 2011 - 2013 годы" прошу мне, _____________________________________________ __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, специальность) произвести возмещение северной надбавки, так как данным правом за работу в районах Крайнего Севера не обладаю/обладаю в размере ____%. (нужное подчеркнуть) Заключен трудовой договор дата ____________ N ________. --------------------------------

<*> (копия договора прилагается)