Приложение к Постановлению от 23.09.2011 г № 9/2245

                               АНКЕТНЫЙ ЛИСТ
                претендента на получение "Малой Нобелевской
                            премии в 2011 году"
            в номинации _______________________________________
    Мои данные/Данные получателя денежных средств

Фамилия
Имя
Отчество
Образовательное учреждение, которое представляет претендент и класс, в котором учится
Домашний адрес
Контактный телефон
Дата и место рождения
Данные паспорта или свидетельства о рождении	серия ______ номер ______ кем и когда выдан ________ код подразделения (если есть) _______
ИНН (если есть)
Личный расчетный счет и реквизиты банка для получения Премии	Номер счета Наименование банка Р/с банка БИК банка
Родители (законные представители) ФИО, телефон

Данные моего учителя (тренера, наставника):

ФИО
Телефон для связи
Дата и место рождения
Адрес по прописке
Данные паспорта	серия ______ номер ______ кем и когда выдан ________ код подразделения (если есть) _______
Номер расчетного счета и реквизиты банка для получения Премии	Номер счета Наименование банка Р/с банка БИК банка
ИНН
Номер страхового пенсионного удостоверения