Приложение к Постановлению от 06.09.2011 г № 254

                                                 Руководителю администрации
                                          городского поселения "Сосногорск"
                                         __________________________________
                                         Заявитель: _______________________
                                         (Наименование организации, Ф.И.О.)
                                         Адрес заявителя: _________________
                                         __________________________________

                                 Заявление
    Прошу  выдать согласования на строительство, реконструкцию, капитальный
ремонт  объектов  дорожного   сервиса,  размещаемых   в   границах   полосы
отвода и в  границах  придорожных  полос  автомобильной дороги, пересечений
и  примыканий  автомобильных дорог, прокладки или переустройства инженерных
коммуникаций         (нужное         подчеркнуть)         на        участке
__________________________________________________________________________.
  (указывается километровая привязка объекта к автодороге, справа, слева)
    "___" ________ 20__ г.               __________________________________
                                            (подпись, расшифровка подписи)