Приложение к Приказу от 06.09.2011 г № 76-О

                                                        Руководителю Службы
                                                        Республики Коми
                                                        по лицензированию
                                                        С.А.Усачеву

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
             на возврат излишне (неверно) уплаченного платежа
    ЗАЯВИТЕЛЬ: ____________________________________________________________
                (наименование и организационно-правовая форма юридического
                                           лица;
___________________________________________________________________________
        Фамилия, Имя, Отчество, паспортные данные физического лица)
    Находящийся по адресу: ________________________________________________
                            (Место нахождения (в соответствии с уставом),
___________________________________________________________________________
                    адрес регистрации физического лица)
_________________________________, ИНН/КПП ________________________________
    Банковские реквизиты: расчетный счет N ________________________________
    Наименование банка _________________________________ БИК ______________
    Кор. счет _____________________________________________________________
    Прошу   вернуть   излишне  (неверно)  уплаченный  платеж  по  следующим
платежным документам: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (указать вид платежного документа (платежное поручение, квитанция,
                         чек-ордер), дата, сумма)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Приложение: оригиналы платежных документов на _____ л.
    Заявитель _______________                 от "___" ____________ 200_ г.
                 (подпись)                    (дата представления заявления
                                                  в лицензирующий орган)
    М.П.