Приложение к Постановлению от 08.08.2011 г № 8/1849 Форма
Форма заявки на получение финансовой поддержки
В Администрацию МОГО "Инта" Горького ул., дом 16, Инта, Республика Коми 169840 ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ ФИНАНСОВОЙ ПОДДЕРЖКИ Наименование заявителя _____________________________________________________________ (полное наименование) ОГРН ________________________ дата регистрации ________________________ ИНН _________________________ КПП (при наличии) _______________________ Код ОКВЭД (основной) _______________________________ Наименование ОКВЭД ___________________________________________________________________________ Расчетный счет N ______________________ в ____________________ БИК ______________ Корреспондентский счет N _____________________________________________________________________ Юридический адрес _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Почтовый адрес (место нахождения) _____________________________________ ___________________________________________________________________________ Телефон (_________) _________ Факс __________________ E-mail __________ Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) _____________________________ Прошу предоставить финансовую поддержку по следующему направлению: ┌─┐ Субсидирование части расходов субъектов малого предпринимательства, │ │ связанных с началом предпринимательской деятельности (гранты); └─┘ Настоящим гарантируем достоверность представленных в составе заявки сведений и подтверждаем что _______________________________________________ (наименование заявителя) - не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом; - не является участником соглашений о разделе продукции; - не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса; - не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации; - не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых; - не имеет задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и иных обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации и внебюджетные фонды; - не имеет задолженности по заработной плате перед наемными работниками более 1 месяца. Сфера деятельности ____________________________________________________ (наименование заявителя) ┌─┐ │ │ производство продовольственных и промышленных товаров народного └─┘ потребления и производственного назначения; ┌─┐ │ │ строительно-монтажные работы; └─┘ ┌─┐ │ │ сфера услуг (за исключением услуг рынков, финансового посредничества └─┘ и страхования); ┌─┐ │ │ народно-художественные промыслы и ремесленничество; └─┘ ┌─┐ │ │ реализация инновационных разработок; └─┘ ┌─┐ │ │ иное ____________________________ (укажите). └─┘ (нужный пункт отметить V) Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:
| Наименование показателя | Единицы измерения | Значение показателя за предшествующий 20__ год |
| Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС) | тыс. руб. | |
| Средняя численность работников | человек |
--------------------------------<*> для вновь созданных субъектов малого и среднего
предпринимательства указываются данные за период, прошедший со дня их государственной регистрации К заявке прилагаются следующие документы, перечень которых установлен Порядком, субсидирования части расходов субъектов малого предпринимательства, связанных с началом предпринимательской деятельности (гранты): ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ "___" _________ 20__ года ___________/ ______________/ _______________/ (должность) (подпись (Фамилия Имя руководителя) Отчество) М.П.