Приложение к Распоряжению от 25.07.2011 г № 308

Руководителю администрации Эжвинского района
МО ГО "Сыктывкар"
____________________________________________

От:

ИНН:

Юр. адрес:

Почт. адрес:


ЗАЯВЛЕНИЕ
1.   Прошу   выдать  Разрешение  на  установку  рекламной  конструкции/
(временной рекламной конструкции) в Эжвинском районе г. Сыктывкара
___________________________________________________________________________
(тип рекламной конструкции)
___________________________________________________________________________
(количество сторон)
___________________________________________________________________________
(площадь информационного поля каждой из сторон)
2. ____________________________________________________________________
(адрес места установки рекламной конструкции)
3. ____________________________________________________________________
(правообладатель здания, строения, сооружения, земельного участка,
к которому присоединяется рекламная конструкция)
4. Руководитель организации владельца рекламной конструкции:
_______________________________________________ тел.: _____________________
5. Ответственный представитель владельца рекламной конструкции:
_______________________________________________ тел.: _____________________
6. Изготовитель рекламной конструкции:
_______________________________________________ тел.: _____________________
7. Разработчик и N проекта:
_______________________________________________ тел.: _____________________
8.  Общая  площадь  информационных  полей,  принадлежащих  мне  и  моим

аффилированным лицам рекламных конструкций составляет

кв.м

9. К заявке прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10.   С  требованиями  и  условиями  Правил  установки  и  эксплуатации
рекламных конструкций на территории МО ГО "Сыктывкар" ознакомлен, согласен,
об  ответственности  за  их  нарушение  предупрежден, за достоверность всех
предоставленных данных и документов несу полную ответственность.
"___" _____________ 200__ г.                     Подпись ______________
М.П.
Принял: специалист структурного подразделения _________________________
Ф.И.О.