Приложение к Постановлению от 15.07.2011 г № 1007
Главе администрации муниципального
образования городского округа "Усинск"
______________________________________
(наименование организации, юридический
______________________________________
адрес, контактные телефоны)
______________________________________
(для физических лиц - Ф.И.О.,
паспортные данные, адрес по прописке)
Жалоба
(Изложение по сути обращения)
______________ _____________________________ ___________________
(дата) Ф.И.О., (должность) подпись, (печать)