Приложение к Постановлению от 15.07.2011 г № 1009
АКТ
обследования помещения
N ________________________ ________________________________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта
и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная
__________________________________________________________________________,
(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного
самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование
организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
__________________________________________________________________________.
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в
эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие
фактические значения получены)
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые
необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
__________________________________________________________________________.
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования
помещения _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
_____________________ ______________________________________________
(подпись) (ф.и.о.)
Члены межведомственной комиссии
_____________________ ______________________________________________
(подпись) (ф.и.о.)
_____________________ ______________________________________________
(подпись) (ф.и.о.)
_____________________ ______________________________________________
(подпись) (ф.и.о.)