Приложение к Постановлению от 15.07.2011 г № 1009

                                     Главе администрации муниципального
                                     образования городского округа "Усинск"
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     (наименование организации, юридический
                                     ______________________________________
                                           адрес, контактные телефоны)
                                     ______________________________________
                                          (для физических лиц - Ф.И.О.,
                                      паспортные данные, адрес по прописке)

                                  Жалоба
                       (Изложение по сути обращения)
    ______________   ________________________   ___________________________
       (дата)            Ф.И.О., должность            подпись, печать