Приложение к Постановлению от 15.07.2011 г № 1008

                              Главе      администрации       муниципального
                              образования городского округа "Усинск"
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                              (наименование организации, юридический адрес,
                              _____________________________________________
                                         контактные телефоны)
                              _____________________________________________
                                (для физических лиц - Ф.И.О., паспортные
                                        данные, адрес по прописке)

                                  Жалоба
                       (Изложение по сути обращения)
    _____________   ___________________________   _________________________
       (дата)            Ф.И.О., должность              подпись, печать