Приложение к Постановлению от 22.06.2011 г № 6/407

                                    АКТ
                   обследования жилищно-бытовых условий
                                                 "____" __________ 201__ г.
    1. Ф.И.О. _____________________________________________________________
    2. Адрес: _____________________________________________________________
    3. Паспорт, серия _______ N ___________________________________________
кем и когда выдан _________________________________________________________
    4. Дата рождения ______________________________________________________
    5. Категория __________________________________________________________
    6. Степень инвалидности _______________________________________________
    7. Размер дохода (пенсия, зарплата, алименты) _________________________
    8. Получаемые меры социальной помощи __________________________________
    9. Состав семьи _______________________________________________________

N	Ф.И.О.	степень родства	дата рождения	место работы	домашний адрес, телефон
1. 2.

    10. Жилищно-бытовые условия ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    10.1. Заключение: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    11. Должность и фамилия специалиста ___________________________________
    12. Подпись специалиста _______________________________________________
    13. Подпись обследуемого ______________________________________________
    дата "___" ___________ 201__ г.    дата "___" ___________ 201___ г.