Приложение к Постановлению от 10.06.2011 г № 394

                                        Администрация муниципального района
                                                           "Княжпогостский"
                                   Отдел социально-экономического развития,
                               предпринимательства и потребительского рынка
                                          169200, Республика Коми, г. Емва,
                                           ул. Дзержинского, д. 81, каб. 28
                                  Заявка
    Наименование заявителя
___________________________________________________________________________
                           (полное наименование)
    ОГРН _______________________ дата регистрации _________________________
    ИНН _________________________ КПП (при наличии) _______________________
    Расчетный счет N ____________ в _____________ БИК _____________________
    Корреспондентский счет N ______________________________________________
    Юридический адрес _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Почтовый адрес (место нахождения) _____________________________________
___________________________________________________________________________
    Телефон (_______) __________ Факс _____________ E-mail ________________
    Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) _____________________________
    Прошу   предоставить   финансовую   поддержку    по    следующему(-щим)
направлению(-ям):

Субсидирование части затрат на уплату процентов по кредитам, привлеченным субъектами малого и среднего предпринимательства в кредитных организациях для реализации инвестиционных проектов в приоритетных отраслях малого предпринимательства
Субсидирование (грант) начинающим субъектам малого предпринимательства на создание собственного бизнеса в приоритетных отраслях малого предпринимательства
Субсидирование части расходов, понесенных организациями на реализацию мероприятий по созданию и развитию инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства

(нужный пункт отметить V)

    Настоящим  гарантируем  достоверность  представленных  в составе заявки
сведений и подтверждаем, что ______________________________________________
                                        (наименование заявителя)
    -   не   является  кредитной,  страховой  организацией,  инвестиционным
фондом,  негосударственным  пенсионным  фондом, профессиональным участником
рынка ценных бумаг, ломбардом;
    - не является участником соглашений о разделе продукции;
    -  не  осуществляет  предпринимательскую  деятельность в сфере игорного
бизнеса;
    -  не  является  в  порядке, установленном законодательством Российской
Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном  контроле,  нерезидентом
Российской    Федерации,    за    исключением    случаев,   предусмотренных
международными договорами Российской Федерации;
    -  не  осуществляет  производство  и  реализацию подакцизных товаров, а
также   добычу   и   реализацию   полезных   ископаемых,   за   исключением
общераспространенных полезных ископаемых;
    -  не  имеет  задолженности  по  уплате  налогов,  сборов, пеней и иных
обязательных   платежей   в   бюджетную   систему  Российской  Федерации  и
внебюджетные фонды;
    -   не   имеет   задолженности   по  заработной  плате  перед  наемными
работниками более 1 месяца.;
    - не находится в стадии ликвидации, реорганизации или банкротства;
    Сфера деятельности ___________________________________________________:
                                     (наименование заявителя)

- лесозаготовка
- изготовление мебели
- оказание бытовых услуг
- организация информационного теле-, радио-, коммуникационного вещания
- хлебопечение
- переработка сельскохозяйственной продукции
- иное _________________________________________________ (укажите)

(нужный пункт отметить V)

    Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за предшествующий 201_ год
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Средняя численность работников	человек

    К заявке прилагаются следующие документы:
    _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    "____" ____________ 201__ года ___________/_____________/_____________/
                                   (должность)   (подпись    (Фамилия,
                                               руководителя) Имя, Отчество)
                                                                       М.П.