Приложение к Постановлению от 10.06.2011 г № 396

                                               Руководителю администрации
                                               МР "Княжпогостский"
                                               от _________________________
                                               ИНН ________________________
                                               Юр. адрес __________________
                                               Почт. адрес ________________
                                               Конт. тел. _________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    1.   Прошу   выдать  разрешение  на  установку  рекламной  конструкции/
(временной рекламной конструкции) в _______________________________________
___________________________________________________________________________
                        (тип рекламной конструкции)
___________________________________________________________________________
                            (количество сторон)
___________________________________________________________________________
              (площадь информационного поля каждой из сторон)
    2. Адрес места установки рекламной продукции __________________________
___________________________________________________________________________
    3.  Правообладатель  здания,  сооружения земельного участка, к которому
присоединяется рекламная конструкция ______________________________________
___________________________________________________________________________
    4. Руководитель организации владельца рекламной конструкции:
________________________________________________ тел.: ____________________
    5. Ответственный представитель владельца рекламной конструкции:
________________________________________________ тел.: ____________________
    6. Изготовитель рекламной конструкции:
________________________________________________ тел.: ____________________
    7. Разработчик и N проекта:
________________________________________________ тел.: ____________________
    8.  Общая  площадь  информационных  полей,  принадлежащих  мне  и  моим
аффилированным лицам рекламных конструкций составляет ________________ кв.м
    9. К заявке прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    10.  С  требованиями  и условиями Правилам благоустройства и содержания
территории  МО  "Княжпогостский  район", об ответственности за их нарушение
предупрежден,  за  достоверность  всех  предоставленных данных и документов
несу полную ответственность.
    ________________________                     __________________________
            (дата)                                        подпись