Приложение к Постановлению от 27.05.2011 г № 1075

                                  _________________________________________
                                              наименование органа
                                  _________________________________________
                                            местного самоуправления
                                  от ______________________________________
                                       фамилия, имя, отчество заявителя
                                                   (полностью)
                                  _________________________________________
                                  проживающего по адресу: _________________
                                  _________________________________________
                                  паспорт _________________________________
                                          (серия, номер, кем и когда выдан)
                                  _________________________________________

                                 Заявление
    Прошу  принять  на  учет  меня  (семью) в качестве нуждающегося(ейся) в
жилом  помещении,  представляемом  по договору социального найма, в связи с
___________________________________________________________________________
              (указать причину: отсутствие жилого помещения;
___________________________________________________________________________
   обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена семьи
___________________________________________________________________________
 менее учетной нормы; проживание в помещении, не отвечающим установленным
___________________________________________________________________________
  для жилых помещений требованиям; проживание в одном помещении, занятом
___________________________________________________________________________
  несколькими семьями, в одной из которых имеется гражданин, страдающий
___________________________________________________________________________
    тяжелой заболевания, при которой совместное проживание невозможно)
    Состав моей семьи _________ человек:
    1. Заявитель
___________________________________________________________________________
                   (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
    2. Супруг(а)
___________________________________________________________________________
                   (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
    3.
___________________________________________________________________________
        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
    4.
___________________________________________________________________________
        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
    5.
___________________________________________________________________________
        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
    К заявлению прилагаю документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Об  изменении  места  жительства, состава семьи, семейного положения, а
также в случае улучшения жилищных условий, когда норма общей площади жилого
помещения  на  одного  члена семьи станет равной норме предоставления жилых
помещений   по   договору  социального  найма  или  превысит  ее,  или  при
возникновении   других   обстоятельств,   при   которых   необходимость   в
предоставлении  жилого  помещения  отпадает,  обязуюсь  проинформировать не
позднее 30 календарных дней со дня возникновения таких изменений.
    "___" ____________ 2010 года.  Подпись заявителя __________ ___________
                                                        (фамилия, инициалы)
               Подписи совершеннолетних членов семьи, указанных в заявлении
                                  _______________ _________________________
                                                     (фамилия, инициалы)
                                  _______________ _________________________
                                                     (фамилия, инициалы)
                                  _______________ _________________________
                                                     (фамилия, инициалы)
                                  _______________ _________________________
                                                     (фамилия, инициалы)