Приложение к Постановлению от 16.05.2011 г № 423

                                    АКТ
                          обследования помещения
N ________________________     ____________________________________________
                                                  (дата)
___________________________________________________________________________
          (месторасположение помещения, в том числе наименования
            населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
    Межведомственная                комиссия,                   назначенная
__________________________________________________________________________,
      (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной
         власти, органа исполнительной власти субъекта Российской
      Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения
                            о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
                                  (ф.и.о., занимаемая должность
                                          и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
                         (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и   приглашенного   собственника  помещения  или  уполномоченного  им  лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
      (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,
           наименование организации и занимаемая должность -
                       для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
__________________________________________________________________________.
       (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода
                            в эксплуатацию)
    Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем  здания,
оборудования      и      механизмов     и     прилегающей      к     зданию
территории ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Сведения    о  несоответствиях  установленным  требованиям  с указанием
фактических значений показателя или описанием  конкретного   несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
      (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие
                      фактические значения получены)
    Рекомендации межведомственной комиссии  и  предлагаемые  меры,  которые
необходимо принять для обеспечения  безопасности  или  создания  нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Заключение  межведомственной  комиссии   по   результатам  обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Приложение к акту:
    а) результаты инструментального контроля;
    б) результаты лабораторных испытаний;
    в) результаты исследований;
    г)  заключения  экспертов  проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
    Председатель межведомственной комиссии
_____________________ _____________________________________________________
     (подпись)                                  (ф.и.о.)
    Члены межведомственной комиссии
_____________________          ____________________________________________
     (подпись)                                  (ф.и.о.)
_____________________          ____________________________________________
     (подпись)                                  (ф.и.о.)
_____________________          ____________________________________________
     (подпись)                                  (ф.и.о.)
_____________________          ____________________________________________
     (подпись)                                  (ф.и.о.)