| N п/п |
1 |
2 |
3 |
... |
... |
| Регистрационный номер |
|
|
|
|
|
| Дата регистрации поступившего заявления |
|
|
|
|
|
| Документы, прилагаемые к заявлению,
принятые по описи в соответствии с
административным регламентом |
|
|
|
|
|
| Сведения о
заявителе
(представителе)
для физических
лиц |
Ф.И.О. |
|
|
|
|
|
|
Сведения о доверенности
представителя |
|
|
|
|
|
|
Адрес регистрации |
|
|
|
|
|
|
Почтовый адрес |
|
|
|
|
|
| Сведения о
заявителе
(представителе)
для юридических
лиц |
Наименование |
|
|
|
|
|
|
дата и исходящий номер
письма |
|
|
|
|
|
|
реквизиты документа,
подтверждающего полномочия
представителя |
|
|
|
|
|
|
юридический адрес |
|
|
|
|
|
|
почтовый адрес |
|
|
|
|
|
| Наименование запрашиваемой услуги |
|
|
|
|
|
| Ф.И.О. Оператора, принявшего заявление и
документы, прилагаемые к заявлению |
|
|
|
|
|
| Срок предоставления запрашиваемой услуги |
|
|
|
|
|
| Дата предоставления запрашиваемой услуги
(отказ в ее предоставлении) заявителю |
|
|
|
|
|
| Ф.И.О. Оператора, Исполнителя,
предоставившего запрашиваемую услугу
(указывается после предоставления усл.) |
|
|
|
|
|
| N сформированного дела |
|
|
|
|
|
| Дата и время предоставления дела
Исполнителю |
|
|
|
|
|
| Дата и время получения Оператором
запрашиваемой услуги (отказа в ее
предоставлении) от Исполнителя |
|
|
|
|
|