Приложение к Постановлению от 29.04.2011 г № 332 Административный регламент

                                       Руководителю администрации
                                       МР "Усть-Вымский" __________________
                                       от _________________________________
                                              (для юридических лиц - полное
                                                наименование в соответствии
                                              с учредительными документами,
                                             юридический и почтовый адреса,
                                            телефон, фамилия, имя, отчество
                                               руководителя; для физических
                                              лиц - фамилия, имя, отчество,
                                                   паспортные данные, адрес
                                           регистрации, контактный телефон)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, ____________________________________________________________________
                        полностью Ф.И.О. заявителя
паспорт серии ________ N ___________ код подразделения ____________________
___________________________________________________________________________
                 (иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" ___________________ года ______________________________________
                                           (когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
                              (полностью место фактического проживания)
_____________________________________, контактный телефон _________________
гражданство _______________________________________________________________
действующий(ая) по доверенности, удостоверенной ___________________________
                                                 (Ф.И.О. нотариуса, округ)
_________________ "___" __________________ года, реестр N _________________
от имени __________________________________________________________________
                            (полностью Ф.И.О.)
     (заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя)
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
                               (полностью место фактического проживания)
гражданство _______________________________________________________________
паспорт серии ________ N ___________ код подразделения ____________________
___________________________________________________________________________
                 (иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" ___________________ года ______________________________________
    Прошу  предоставить  выписку  из  Реестра  муниципальной  собственности
муниципального образования муниципального района "Усть-Вымский" на ________
___________________________________________________________________________
расположенное по адресу (адресному ориентиру): ____________________________
___________________________________________________________________________
общей площадью ______________ кв.м.
    Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
    "____" _________________ 20____ г. "____" ч. "____" мин.
    (дата и время подачи заявления)
    ____________________/_________________________________________________/
                                      \{полностью Ф.И.О.)
    Подпись сотрудника, принявшего документы
    ____________________/_________________________________________________/
    (подпись сотрудника)                      (Ф.И.О.)