Приложение к Решению от 20.04.2011 г № 01/2011-32
Руководителю администрации муниципального
образования городского округа "Сыктывкар"
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
наименование муниципальной должности
на день прекращения полномочий (увольнения)
заявителя)
Домашний адрес ____________________________
__________________________________________,
телефон __________________________________.
Паспорт серия __________ N _______________,
кем и когда выдан _________________________
__________________________________________.
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Республики Коми от 30.04.2008 N 24-РЗ "О
пенсионном обеспечении депутатов, членов выборного органа местного
самоуправления, осуществляющих свои полномочия на постоянной основе"
прошу назначить мне пенсию за выслугу лет (в новом размере) к трудовой
пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с
законодательством Российской Федерации о трудовых пенсиях (досрочно
оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости
населения в Российской Федерации" (нужное подчеркнуть).
Трудовую пенсию ____________________________________________________
(вид пенсии)
получаю в ______________________________________________________________.
(наименование органа, выплачивающего трудовую пенсию)
При наступлении обстоятельств, влекущих за собой приостановление
или прекращение выплаты пенсии за выслугу лет, а также влияющих на
размер пенсии за выслугу лет и порядок ее выплаты, обязуюсь
безотлагательно сообщить об этом в администрацию муниципального
образования городского округа "Сыктывкар".
В случае переплаты пенсии за выслугу лет обязуюсь возвратить
переплаченную сумму.
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Сообщаю, что все представленные мною персональные данные являются
полными и точными, и для их подтверждения я должен(а) представить
соответствующие документы.
На основании Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" настоящим я разрешаю
_________________________________________________________________________
(наименование и адрес органа местного самоуправления)
запрашивать у третьих лиц (организаций, государственных органов и др.)
дополнительные сведения, необходимые для назначения и выплаты мне пенсии
за выслугу лет.
Я согласен(на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия,
имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, другая
информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться,
использоваться, в том числе передаваться государственным органам и
органам местного самоуправления как с применением средств автоматизации,
так и без их применения, с целью принятия решения о назначении пенсии за
выслугу лет и ее выплате в соответствии с Законом Республики Коми от
30.04.2008 N 24-РЗ "О пенсионном обеспечении депутатов, членов выборного
органа местного самоуправления, осуществляющих свои полномочия на
постоянной основе" сроком до минования надобности.
К заявлению приложены:
1) копия паспорта;
2) копии трудовой книжки, военного билета, справок и иных
документов, подтверждающих стаж гражданской службы Республики Коми,
дающий право на назначение пенсии за выслугу лет;
3) справка территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации, выплачивающего трудовую пенсию, о назначении (досрочном
оформлении) трудовой пенсии по старости (инвалидности) с указанием
федерального закона, в соответствии с которым она назначена (досрочно
оформлена), даты ее назначения (досрочного оформления) и срока, на
который назначена трудовая пенсия.
С условиями, правилами и сроками выплаты пенсии за выслугу лет
ознакомлен(а).
"___" _______________ 20___ г. ___________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: "___" _______________ 20__ г.
_________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника органа местного
самоуправления, уполномоченного регистрировать заявления)
Штамп
_________________________________________________________________________
Расписка-уведомление
Заявление гр. ______________________________________________________
о назначении пенсии за выслугу лет принято ______________________________
(наименование органа местного
самоуправления, дата принятия)
________________________________________________________________________.
К заявлению приложены документы, необходимые для принятия решения о
назначении пенсии за выслугу лет, на _____ листах.
Для принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет необходимо
дополнительно представить: ______________________________________________
(перечислить документы)
_________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника органа местного
самоуправления, уполномоченного регистрировать заявления)