Приложение к Постановлению от 20.04.2011 г № 4/967

В администрацию муниципального
образования городского округа "Сыктывкар"
167610, г. Сыктывкар, ул. Бабушкина, 22
Зарегистрировано:
______________________
(входящий N дата)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         О РАЗРЕШЕНИИ НА СТРОИТЕЛЬСТВО, РЕКОНСТРУКЦИЮ, РАСШИРЕНИЕ
         ПРЕДПРИЯТИЙ, КАПИТАЛЬНЫЙ РЕМОНТ ЗДАНИЙ, СООРУЖЕНИЙ (сети)
    1.
___________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица; дата и N свидетельства о государственной
                       регистрации предприятия, ИНН;
___________________________________________________________________________
             индекс, юридический и почтовый адреса, телефоны)
___________________________________________________________________________
  (фамилия, имя отчество физического лица - полностью; индекс, почтовый
                              адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2.  Прошу выдать разрешение на строительство, реконструкцию, расширение
предприятия, капитальный ремонт зданий и сооружений (подчеркнуть):
___________________________________________________________________________
                (полное наименование объекта недвижимости)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                               г. Сыктывкар,
    3. На земельном участке по адресу:
___________________________________________________________________________
      (городское, сельское поселение, иное муниципальное образование)
___________________________________________________________________________
                 (улица, номер и кадастровый код участка)
    4. Сроком на
___________________________________________________________________________
                         (прописью - лет, месяцев)
    5. При этом сообщаю:
    - право на пользование землей закреплено:
___________________________________________________________________________
  (наименование документа на право собственности, владения, пользования,
                     распоряжения земельным участком)
___________________________________________________________________________
                               (номер, дата)
    -  проектная  документация  на строительство, реконструкцию, расширение
предприятия,  капитальный  ремонт  зданий  и сооружений объекта разработана
(подчеркнуть):
___________________________________________________________________________
    (наименование проектно-изыскательской, изыскательской организации)
имеющей лицензию на выполнение проектных работ, выданную:
___________________________________________________________________________
          (наименование лицензионного центра, выдавшего лицензию;
                        (N и дата выдачи лицензии)
    - заключение государственной экологической экспертизы:
___________________________________________________________________________
                (наименование органа, выдавшего заключение)
___________________________________________________________________________
                          (N и дата утверждения)
    - вневедомственная экспертиза _________________________________________
                                 (наименование органа выдавшего заключение;
                                            N и дата утверждения)
    - распорядительный документ об утверждении проектной документации:
___________________________________________________________________________
 (наименование органа утвердившего проект и наименование документа дата и
___________________________________________________________________________
                             номер документа)
    6. Основные показатели объекта по проекту:

1. Протяженность линейного объекта	м
2. Мощность линейного объекта
3. Продолжительность строительства	мес.
4. Сметная стоимость объекта капстроительства	тыс. руб.
5. Удельная стоимость 1 кв.м площади строительства	тыс. руб.
6. Количество очередей (пусковых комплексов)

    -  обязуюсь  обо  всех  изменениях  сведений, приведенных в проекте и в
настоящем  заявлении, и проектных данных сообщать в администрацию МО "Город
Сыктывкар"
___________________________________________________________________________
       (наименование органа, выдавшего разрешение на строительство)
    7.  Приложение:  документы,  необходимые  для  получения  разрешения на
строительство объекта в 1 экз. на ____ листах и ____ альбомов проекта
    ____________________________________ _________ ________________________
    (должность руководителя застройщика) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
        МП