Приложение к Постановлению от 18.04.2011 г № 280

                                                 Руководителю администрации
                                                          МР "Усть-Вымский"
                                                 от _______________________
                                                     (должность, Ф.И.О.)
                                                 __________________________
                                                 __________________________
                                                 адрес: ___________________
                                                 __________________________
                                                 тел. _____________________
                                 Заявление
            о внесении изменений в разрешение на строительство
    Прошу   внести  изменения  в  разрешение  на  строительство/капитальный
ремонт/реконструкцию от "___" __________ 20__ г. N _______________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
                          (наименование объекта)
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
                                  (город, район, улица, номер участка)
___________________________________________________________________________
сроком на ____________ месяца(ев).
    Строительство  (реконструкция,  капитальный  ремонт)  осуществляется на
основании ____________________________ от "___" ______________ г. N ______.
            (наименование документа)
    Право          на         пользование         землей         закреплено
___________________________________________________________________________
                         (наименование документа)
______________________________________ от "___" ______________ г. N ______.
    Изменения  в  проектную  документацию  на строительство объекта внесены
___________________________________________________________________________
 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
          ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
__________________________________________________________________________,
                   (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
имеющей  право     на      выполнение      проектных    работ, закрепленное
___________________________________________________________________________
    наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
от "___" _________ г. N __________, и согласованы в установленном порядке с
заинтересованными     организациями     и     органами     архитектуры    и
градостроительства:
    -  положительное  заключение  государственной  экспертизы  получено  за
N __________ от "___" ______________ г.
    -   схема  планировочной  организации  земельного  участка  согласована
___________________________________________________________________________
                        (наименование организации)
за N ___________ от "___" ______________ г.
    Проектно-сметная                 документация                утверждена
___________________________________________________________________________
за N ___________ от "___" ______________ г.
    Дополнительно информируем:
    Финансирование   строительства  (реконструкции,  капитального  ремонта)
застройщиком будет осуществляться _________________________________________
                                     (банковские реквизиты и номер счета)
    Работы   будут   производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом  в
соответствии с договором от "___" _________ 20__ г. N _____________________
___________________________________________________________________________
      (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
                     ФИО руководителя, номер телефона,
___________________________________________________________________________
         банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
    Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено
___________________________________________________________________________
    (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
___________________________________________________________________________
от "___" _________ г. N __________
    Производителем работ приказом __________ от "___" ________ г. N _______
назначен __________________________________________________________________
                    (должность, фамилия, имя, отчество)
имеющий ___________________________________________ специальное образование
                     (высшее, среднее)
и стаж работы в строительстве ___________________ лет
    Строительный контроль в соответствии с договором от "___" __________ г.
N _____________ будет осуществляться
___________________________________________________________________________
      (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
          ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
___________________________________________________________________________
                   (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
    Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено
___________________________________________________________________________
           (наименование документа и организации, его выдавшей)
N ___________ от "___" ______________ г.
    Обязуюсь  обо  всех  изменениях,  связанных  с приведенными в настоящем
заявлении сведениями, сообщать в __________________________________________
                                  (наименование уполномоченного органа)
___________________________________________________________________________
    __________________   ___________________________   ____________________
          (дата)              Ф.И.О., должность          подпись, печать
    Принял: