Приложение к Постановлению от 18.04.2011 г № 280

                                                 Руководителю администрации
                                                          МР "Усть-Вымский"
                                                 от _______________________
                                                     (должность, Ф.И.О.)
                                                 __________________________
                                                 __________________________
                                                 адрес: ___________________
                                                 __________________________
                                                 тел. _____________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         о разрешении на строительство, реконструкцию, расширение
            предприятий, капитальный ремонт зданий, сооружений
___________________________________________________________________________
    (Ф.И.О. заявителя либо наименование юридического лица, почтовый адрес,
                         адрес электронной почты)
___________________________________________________________________________
                   (телефон, факс, банковские реквизиты)
___________________________________________________________________________
    Прошу выдать разрешение на строительство ______________________________
                                                 (наименование объекта
                                                       недвижимости)
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
                 (городское, сельское поселение, иное МО)
___________________________________________________________________________
                 (улица, номер и кадастровый код участка)
___________________________________________________________________________
________________ сроком на ________________________________________________
                                    (прописью - лет, месяцев)
    При этом сообщаю:
    - право на пользование землей закреплено ______________________________
                                                (наименование документа на
___________________________________________________________________________
    право собственности, владения, пользования, распоряжения земельным
___________________________________________________________________________
                                 участком)
от "___" _________ 200__ г. N ______.
    - проектная документация на строительство объекта разработана
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (наименование проектно-изыскательской, изыскательской организации)
имеющей лицензию на выполнение проектных работ, выданную __________________
___________________________________________________________________________
          (наименование лицензионного центра, выдавшего лицензию)
от "___" _________ 200__ г. N _____________________________________________
    - заключение государственной экологической экспертизы
___________________________________________________________________________
                (наименование органа, выдавшего заключение)
от "___" _________ 200__ г. N ______.
    - заключение государственной вневедомственной экспертизы
___________________________________________________________________________
                (наименование органа, выдавшего заключение)
от "___" _________ 200__ г. N _____________________________________________
    - распорядительный документ об утверждении проектной документации
___________________________________________________________________________
    (наименование органа, утвердившего проект и наименование документа)
от "___" _________ 200__ г. N _____________________________________________
    Одновременно ставлю Вас в известность, что:
    - основные показатели объекта _________________________________________
     (приводятся в соответствии со СНиП 11-01-95, приложения В, Г и Д)
___________________________________________________________________________
    -  Обязуюсь  обо  всех  изменениях  сведений, приведенных в проекте и в
настоящем   заявлении,   и   проектных   данных  сообщать  в  администрацию
муниципального района.
    Приложение:   документы,   необходимые   для  получения  разрешения  на
строительство объекта, в 1 экз. на ____ листах и _____ альбомов проекта.
    ЗАКАЗЧИК (ЗАСТРОЙЩИК) _________________________________________________
    МП
    Лицензия    на    осуществление  деятельности в  качестве  заказчика от
"____" _________ 200__ г. N _______________________________________________
выдана лицензионным центром