Приложение к Постановлению от 29.03.2011 г № 3/617 Образец

Образец (с 14 лет заполняет обучающийся, согласует родитель)


                                      Директору МОУ "_____________________"
                                      _____________________________________
                                      от __________________________________
                                      _____________________________________
                                               (ФИО обучающегося)
                                      проживающего по адресу:
                                      _____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу принять меня ____________________________________________________
                                                 (ФИО)
_________ г.р. в ________ общеобразовательный класс _______________________
 (дата           (10, 11)                                (профиль)
рождения)
профильную группу вашей школы по __________________________ форме обучения.
                                   (очная, очно-заочная,
                                        экстернат)
    "____" _____________ 20___ г.              ______________________
                                                подпись обучающегося
    С   Уставом   школы,   Лицензией   на   образовательную   деятельность,
свидетельством о государственной аккредитации, образовательными программами
ознакомлены
    "____" _____________ 20___ г.              ______________________
                                                подпись обучающегося
Согласовано:       ________________________    ______________________
                      подпись родителя              ФИО родителя
------------------------------------------------------------------
                    (линия разрыва, отдается родителю)
    Ваше заявление о приеме в _____ класс зарегистрировано:
   - входящий номер заявления __________,
   - перечень представленных документов:
   - личное дело,
    -   медицинская  справка  о  состоянии  здоровья  ребенка  с  указанием
физкультурной группы и группы здоровья,
    -  свидетельство  о  рождении или паспорт обучающегося (предоставляется
лично),
   - аттестат об основном общем образовании
   - срок зачисления в ___ класс - 1 сентября текущего года,
   - контактные телефоны для получения информации: _______________________,
    -  телефон  управления  образования:  71431  (начальник - Панюкова Нина
Николаевна).
______________________      ____________________    _____________________
 (должность отв. лица)            (подпись)             (расшифровка)