Приложение к Постановлению от 21.03.2011 г № 139

                                      Руководителю администрации
                                      МР "Княжпогостский"
                                      _____________________________________
                                           (наименование организации,
                                                юридический адрес,
                                      _____________________________________
                                                контактные телефоны)
                                      _____________________________________
                                          (для физических лиц - Ф.И.О.,
                                      паспортные данные, адрес по прописке)

                                  Жалоба
                       (Изложение по сути обращения)
    ___________________ ____________________________ ______________________
          (дата)             Ф.И.О., должность          подпись, печать