Приложение к Постановлению от 11.03.2011 г № 03/370

                                        Администрация муниципального района
                                        "Усть-Цилемский" Чупрову А.Ф.
                                        от ________________________________
                                                  (ФИО гражданина)
                                        проживающего(-ей) по адресу:
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        контактный тел.: __________________

                      Заявление (предложения, жалоба)
    Изложение сути обращения (жалобы).
    "___" __________ 20__ г.                 Подпись заявителя ____________